下列治療肺結核之第一線用藥中，何者須併用pyridoxine來預防產生周邊神經炎（peripheral neuritis）？
詳細解析
本題觀念：
本題考肺結核第一線用藥的副作用與預防措施。四種第一線抗結核藥物（RIPE：Rifampin、Isoniazid、Pyrazinamide、Ethambutol）各有各的代表性副作用，其中 isoniazid 引起的周邊神經炎可透過補充 pyridoxine（維生素 B₆）來預防——這是藥理學經典考點。
選項分析
(A) rifampin ❌ Rifampin 的代表性副作用是肝毒性（hepatotoxicity）以及體液變色（橘紅色的尿液、淚液、汗液）。它也是強效 CYP450 酵素誘導劑，會加速其他藥物代謝（如口服避孕藥、warfarin、抗 HIV 藥）。Rifampin 不會消耗 pyridoxine，不需要併用 B₆。
(B) ethambutol ❌ Ethambutol 的代表性副作用是視神經炎（optic neuritis）——表現為紅綠色辨識力下降與視力模糊。機轉與鋅螯合有關，非 B₆ 缺乏。預防方式是定期視力檢查，不是補 pyridoxine。
(C) isoniazid ✅ Isoniazid（INH）會引起周邊神經炎（peripheral neuritis），表現為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常，嚴重者可進展為運動神經損害。機轉如下：
- 與 pyridoxal 形成聯氨（hydrazone）：INH 的肼基（hydrazide group）與 pyridoxal（B₆ 活性形式的前驅物）結合，形成不具活性的 hydrazone 複合物，經腎臟排出，造成體內 B₆ 消耗。
- 抑制 pyridoxal phosphokinase：INH 直接抑制將 pyridoxine 轉化為活性形式 pyridoxal-5'-phosphate（PLP）的酵素。PLP 是超過 140 種酵素反應的輔酶，尤其是胺基酸代謝與神經傳遞物質合成（GABA、serotonin）所必需。
- 增加 pyridoxine 腎排泄：INH 加速 B₆ 從尿液流失。
預防方式：每 100 mg INH 併用 10 mg pyridoxine（一般成人劑量 INH 300 mg/day，配 25-50 mg pyridoxine/day）。高風險族群（糖尿病、酒精成癮、營養不良、HIV、孕婦）更需常規補充。重要的是，pyridoxine 不會干擾 INH 的抗結核活性。
(D) pyrazinamide ❌ Pyrazinamide 的代表性副作用是高尿酸血症（hyperuricemia，因抑制尿酸排泄）和肝毒性。與 B₆ 缺乏無關。
答案解析
答案為 (C)。第一線抗結核藥物中，只有 isoniazid 會消耗/阻斷 vitamin B₆ 的活化，導致周邊神經炎。預防之道就是併用 pyridoxine。
口訣整理——RIPE 副作用配對：
- Rifampin → 肝毒性 + 體液變橘 + CYP 誘導
- Isoniazid → 周邊神經炎（補 B₆）+ 肝毒性 + SLE-like
- Pyrazinamide → 高尿酸 + 肝毒性
- Ethambutol → 視神經炎（查視力）
核心知識點
- INH 消耗 B₆ 的三重機轉：形成 hydrazone、抑制 pyridoxal phosphokinase、增加腎排泄
- Pyridoxine 25-50 mg/day 預防；不影響 INH 抗菌效果
- 高風險病人（DM、酒精、HIV、孕婦、營養不良）務必常規補充
- 鑑別：ethambutol 的「視」神經 vs isoniazid 的「周邊」神經——不要混淆