115年:護理基本護理(2)

有關測量頸動脈搏動的敘述,下列何者正確?

A同時按壓兩側頸動脈
B適用於休克病人
C沿著胸鎖乳突肌下緣觸摸
D姿勢採側臥姿測量

詳細解析

本題觀念

頸動脈脈搏屬於中央脈搏,位在頸部、氣管與胸鎖乳突肌之間的頸動脈溝。當病人休克、低血壓或周邊循環很差時,血液會優先維持重要器官灌流,橈動脈等周邊脈搏可能變得微弱或不易觸及;此時可用頸動脈快速評估中央循環。

觸診時要把安全放在前面:病人宜仰臥或採舒適的半坐臥姿勢,使用食指與中指在一側頸動脈溝輕壓尋找,不能同時按壓兩側,也不要用力壓迫頸動脈竇。這些定位與操作原則正是本題四個敘述的區別。

選項分析

A. 同時按壓兩側頸動脈:錯誤。 頸動脈兩側同時受壓,可能減少腦部血流,也可能刺激頸動脈竇,引起心跳變慢或血壓下降。測量時一次只評估一側,並以輕柔壓力確認脈搏。

B. 適用於休克病人:正確,為本題答案。 休克時周邊血管收縮、血壓下降,橈動脈等周邊脈搏可能微弱甚至摸不到;頸動脈較接近心臟與中央循環,仍可用來快速確認是否有中央脈搏及評估循環狀態。因此頸動脈觸診適合用於休克病人的初步快速評估,但仍須同步處理呼吸、意識、血壓與灌流。

C. 沿著胸鎖乳突肌下緣觸摸:錯誤。 正確位置不是沿著肌肉下緣任意摸索,而是在氣管與胸鎖乳突肌之間的凹溝尋找頸動脈。定位錯誤會降低觸診可靠性;手指應放在頸動脈溝,避免過度施力。

D. 姿勢採側臥姿測量:錯誤。 頸部在仰臥或舒適半坐臥時較容易定位與觀察,側臥不是本題所述的標準測量姿勢,也可能讓頸部角度與肌肉張力增加定位困難。若病人病況限制姿勢,仍應以安全、可定位與不壓迫雙側為原則調整。

答案解析

本題選 B。頸動脈是中央脈搏,在休克或周邊循環不佳時,可用來快速確認中央循環。操作上應採仰臥或舒適半坐臥,一次觸診單側,定位在氣管與胸鎖乳突肌之間的頸動脈溝;不能雙側同時按壓,也不是沿胸鎖乳突肌下緣或採側臥姿勢作為標準方法。

核心知識點

  1. 頸動脈觸診位置是氣管與胸鎖乳突肌之間的頸動脈溝。
  2. 一次只按壓一側,避免雙側頸部受壓造成腦部灌流下降或頸動脈竇反應。
  3. 休克時周邊脈搏可能消失,頸動脈可作為中央循環的快速評估位置。
  4. 測量前讓病人仰臥或採舒適半坐臥,以利定位;手指輕壓,不要用拇指。
  5. 觸不到脈搏不應只重複用力按壓,應立即整合意識、呼吸、皮膚灌流與其他生命徵象判斷。

臨床應用

測量頸動脈搏動時,應在氣管旁一側找到搏動後,以食指與中指輕放並計數;不可同時按壓兩側,也不宜在頸動脈竇區用力揉壓。若脈搏規則可計數一分鐘,若不規則則更應完整計數並同步觀察心電圖、意識與血壓,才能避免把觸診誤差當成病情突然改變。

計數時要注意心律是否規則、搏動強弱是否對稱,以及是否伴隨暈厥、胸痛、呼吸困難或發紺;若有異常,應立即回報,而不是只記錄一個脈搏數字。

脈搏觸診結果也要和先前紀錄比較,確認是個案的基準差異還是新的循環問題。

若要判斷脈搏是否微弱,應比較左右側與四肢其他部位,但任何比較都不能取代即時生命徵象、心電圖或醫師評估;護理紀錄須寫明測量部位、頻率、節律、強度及個案反應。

參考資料

  1. Vital Signs
  2. American Heart Association: CPR and ECC Guidelines