115年:專師通論
80 歲病人，2 天前突發右側膝關節紅、腫、熱、痛。 X 光顯示膝關節軟骨呈線狀鈣化，關節液抽取檢查可見菱形結晶。此疾病與下列何種全身性疾病之關聯性最大？
A副甲狀腺功能亢進
B痛風
C第 2 型糖尿病
D乾癬
詳細解析
本題觀念
本題的急性單關節炎表現結合了三個關鍵線索：高齡病人突然膝關節紅、腫、熱、痛；X 光顯示關節軟骨線狀鈣化；關節液可見菱形結晶。這組表現最符合焦磷酸鈣沉積疾病（calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD），急性發作常稱為假性痛風（pseudogout）。軟骨鈣化稱為軟骨鈣化症（chondrocalcinosis），菱形焦磷酸鈣結晶則是重要的關節液線索。
確定是 CPPD 後，題目再問最有關聯的全身性疾病。CPPD 除了常見於高齡者，也要想到代謝性共病，尤其是副甲狀腺功能亢進；其他可聯想到的關聯還包括血色素沉著症、低鎂血症與低磷酸酶症。
選項分析
- A：副甲狀腺功能亢進，正確。 原發性副甲狀腺功能亢進與軟骨鈣化及 CPPD 有明確關聯。題目的高齡、急性膝關節炎、線狀軟骨鈣化與菱形結晶已先建立 CPPD，再由代謝性疾病關聯選出 A。
- B：痛風，錯誤。 痛風是單鈉尿酸結晶沉積，典型晶體為針狀，偏振光下呈強烈負性雙折射；本題是菱形焦磷酸鈣結晶，且 X 光呈軟骨鈣化，兩者支持 CPPD 而非痛風。
- C：第 2 型糖尿病，錯誤。 第 2 型糖尿病不是本題 CPPD 最具代表性的全身性代謝關聯。看到 CPPD 時，應優先回想副甲狀腺功能亢進、血色素沉著症、低鎂血症與低磷酸酶症等關聯。
- D：乾癬，錯誤。 乾癬主要讓人聯想到乾癬性關節炎，但其關節炎型態與病理機轉不同，不能解釋本題的軟骨鈣化和菱形焦磷酸鈣結晶；因此不是最佳答案。
答案解析
本題答案為 A：副甲狀腺功能亢進。先從關節液辨認晶體，再與 X 光互相驗證：菱形結晶和軟骨線狀鈣化指向 CPPD，急性膝關節發炎則是常見的假性痛風表現。CPPD 病人若年紀較輕、發作反覆或臨床情境提示代謝異常，應評估鈣與副甲狀腺素等資料，以尋找副甲狀腺功能亢進等相關疾病；本題在選項中最符合的就是 A。
不要因為病人有急性紅腫熱痛就直接選痛風。晶體形狀、偏振光特性和影像中的軟骨鈣化，是區分 CPPD 與尿酸性痛風的核心。也要把乾癬性關節炎與 CPPD 分開，前者不能取代晶體與影像所提供的診斷線索。
核心知識點
- CPPD 的典型線索：高齡、急性大關節炎、軟骨鈣化，以及關節液中的菱形焦磷酸鈣結晶。
- CPP 結晶通常呈弱正性雙折射；痛風的單鈉尿酸結晶呈針狀與負性雙折射。
- CPPD 的代謝性關聯包括副甲狀腺功能亢進、血色素沉著症、低鎂血症與低磷酸酶症。
- 原發性副甲狀腺功能亢進可能伴隨軟骨鈣化，因而是本題最重要的配對。
- 診斷急性晶體性關節炎時，關節液晶體分析、細菌培養與臨床感染評估都很重要，不能只靠疼痛位置判斷。