55 歲病人，糖尿病史血糖控制不佳，2 天前右膝關節突然劇烈疼痛、腫脹、發熱，活動時疼痛加劇。身體診察顯示右膝明顯積液，抽取關節液檢查結果：外觀混濁、WBC 50500 / μ L、neutrophils 92 %、Gram stain 陰性、glucose 35 mg / dL ( 血糖 110 mg / dL ) 。最有可能的診斷為何？
詳細解析
本題觀念
急性、單一關節突然出現劇烈疼痛、腫脹、發熱與積液時，首先要辨識感染性關節炎（septic arthritis），因為關節內感染可迅速破壞關節。這題的關節液呈混濁，白血球 50,500/μL，嗜中性球占 92%，而且關節液葡萄糖相對血糖明顯偏低，整組結果都指向細菌感染；糖尿病控制不佳也增加感染風險。Gram stain 陰性只能表示這次塗片沒有看到細菌，不能因此排除感染。判讀時要把症狀、身體診察與關節液合併解讀，不能被單一陰性檢驗牽著走。
選項分析
A. 風濕性關節炎：錯誤。 類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）常見慢性、對稱性多關節發炎，與本題突然發作的單膝熱痛及高度嗜中性球滑液不合。
B. 全身性紅斑性狼瘡：錯誤。 全身性紅斑性狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）的關節炎多為非侵蝕性、對稱性多關節表現，不能合理解釋混濁關節液、白血球超過五萬與 92% 嗜中性球。
C. 退化性關節炎：錯誤。 退化性關節炎（osteoarthritis）屬非發炎性關節病，關節液通常較清澈，白血球多低於 2,000/μL；本題的急性紅熱腫脹與嚴重發炎性滑液明顯不符。
D. 感染性關節炎：正確。 急性熱痛的單一膝關節、混濁關節液、WBC 50,500/μL 及嗜中性球 92% 是高度支持感染性關節炎的組合，糖尿病則是加重疑慮的背景因素。
答案解析
本題答案為 D。感染性關節炎的關節液常呈混濁或膿性，白血球通常超過 50,000/μL，並以嗜中性球為主；本題數值正好符合這個典型模式。關節液葡萄糖 35 mg/dL，相較血糖 110 mg/dL 明顯降低，也支持關節內發炎或感染，但葡萄糖單獨不能確診。Gram stain 的敏感度有限，陰性結果不能推翻前述臨床表現與關節液數據，因此仍以感染性關節炎最可能。晶體性關節炎也可能出現高白血球與嗜中性球，故不能只靠單一數值判斷；在本題的四個選項中，整體臨床與滑液證據仍最符合感染性關節炎。
核心知識點
- 急性熱、痛、腫的單一關節，要優先考慮感染性關節炎。
- 關節液 WBC >50,000/μL、嗜中性球比例 >90% 強烈支持細菌感染，但不能脫離臨床情境單獨作為絕對確診依據。
- Gram stain 陰性不等於沒有感染；檢出率有限。
- 低關節液葡萄糖可作為輔助線索，但特異性不足。
- 糖尿病是感染性關節炎的重要風險背景。