72 歲病人有高血壓、糖尿病及心房顫動病史，突然出現持續性旋轉性眩暈、噁心及無法自行站立，症狀已持續 4 小時，沒有明顯肢體無力，但檢查可見自發性眼振。受過訓練的醫療人員進行 HINTS 檢查，head impulse test：正常，快速轉頭時雙眼仍能固定目標； nystagmus：眼振方向隨注視方向改變； test of skew：遮眼交替測試出現垂直眼位偏移。下列判斷何者最適當？
詳細解析
本題觀念
這題考的是持續性急性前庭症候群（acute vestibular syndrome, AVS）中，如何用 HINTS 檢查辨認中樞性病灶。病人持續旋轉性眩暈 4 小時、伴隨自發性眼振與無法站立，還有高血壓、糖尿病及心房顫動等腦中風危險因子；這種表現不能當成單純耳科問題。HINTS 的三項結果都偏向中樞：正常 head impulse test、隨注視方向改變的眼振，以及垂直斜視（skew deviation）。合併判讀時，應優先想到後循環腦中風。
選項分析
A．錯誤。周邊性前庭神經炎通常在 head impulse test 出現校正性快速眼跳（catch-up saccade），眼振多為固定單一方向，且沒有垂直斜視。本題三項檢查反而呈現中樞性模式；讓病人返家可能延誤小腦或腦幹缺血的評估。
B．正確。正常 head impulse 代表快速轉頭時前庭－眼反射仍能維持，對持續性眩暈而言是警訊；方向會隨注視改變的眼振與 skew deviation 也支持中樞性病灶。三者合在一起，高度懷疑後循環腦中風，應緊急進行神經學與腦部影像評估。
C．錯誤。良性陣發性姿勢性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）通常是由特定姿勢誘發、短暫反覆的眩暈，不符合本題連續 4 小時、無法站立和中樞性 HINTS 結果。Epley 復位術不是目前最優先的處理。
D．錯誤。小腦或腦幹中風可以只表現為眩暈、眼振、步態或平衡障礙，不一定有單側肢體無力。沒有明顯無力不能排除後循環病灶，反而要把完整神經學檢查與 HINTS 結果一起納入。
答案解析
本題答案依公告為 B。判讀重點不是單看「有沒有肢體無力」，而是先確認病人屬於持續性急性前庭症候群，再由受過訓練的人員解讀 HINTS。周邊性病變較常見異常 head impulse、固定方向眼振和沒有 skew；中樞性病變則可能出現正常 head impulse、方向改變眼振或 skew deviation。本題三項中樞性線索同時出現，加上心房顫動、高血壓與糖尿病，後循環缺血的可能性更高，因此不能以症狀改善等待或直接返家，應緊急評估後循環腦中風。
核心知識點
- HINTS 包含 head impulse、nystagmus、test of skew，適用於持續性眩暈且有自發性眼振的急性前庭症候群。
- 正常 head impulse、方向改變眼振、垂直斜視，任一項都應提高對中樞性病灶的警覺；三項同時存在更不能視為單純周邊性眩暈。
- 周邊性前庭神經炎較支持校正性快速眼跳、固定方向眼振與無 skew。
- BPPV 是短暫、姿勢誘發的發作，不等同於持續性急性前庭症候群。
- 後循環腦中風可缺乏典型肢體無力，眩暈合併無法站立或明顯平衡障礙時不可掉以輕心。
參考資料
- NICE: Suspected neurological conditions in adults over 16—dizziness and vertigo
- HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: a systematic review and meta-analysis
- HINTS examination for diagnosis of stroke in acute vestibular syndrome
- SAEM GRACE-3: Acute Dizziness and Vertigo in the Emergency Department