創傷性腦損傷 ( traumatic brain injury , TBI ) 合併顱內壓增加的病人，術中靜脈輸液的選擇，下列敘述何者正確？

本題觀念

創傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）合併顱內壓（intracranial pressure, ICP）升高時，輸液要維持循環與腦灌流，也要避免額外增加腦組織含水量。判斷液體時，要分清等張輸液、低張自由水與高張鹽水的用途；3% 高張食鹽水可在特定情況下用於降低 ICP，並不是每位病人的常規維持液。白蛋白的風險也要看傷勢嚴重度，SAFE-TBI 的死亡率差異以重度 TBI 最明顯，不能把研究結果說成各種嚴重度完全相同。

選項分析

• A：錯誤。 乳酸林格氏液（lactated Ringer’s）依實測滲透壓屬相對低張的平衡液；在 TBI 合併顱內壓升高時，通常優先選擇等張的 0.9% 氯化鈉溶液，而非把乳酸林格氏液當最佳首選。低張液體可能使水分進入受傷腦組織，增加腦水腫風險。[1, 3]
• B：錯誤。 3% 高張食鹽水是高滲治療選項，依 ICP 狀況及臨床適應症使用；它不是所有 TBI 病人的例行維持輸液。一般補液以維持等容積及血流動力學穩定為主，不能把急救用的滲透治療和日常維持液混為一談。嚴重 TBI 指引也未支持把某一高滲藥物列為常規維持處置。[1]
• C：錯誤。 D₅W（5% 葡萄糖水）不含鈉；葡萄糖被代謝後，剩下的水相當於自由水，會形成低張效應。這類水分可能加重腦水腫及顱內壓，不能作為顱內高壓病人的一般輸液補充。[1, 3]
• D：正確，且須注意證據適用範圍。 SAFE-TBI 追蹤顯示，以白蛋白相較生理食鹽水補液，重度 TBI 病人的死亡率較高；指引因此建議嚴重腦傷避免白蛋白，並以等張氯化鈉溶液補液。最強的死亡風險訊號來自重度 TBI，不能推論各種輕重程度的風險幅度相同；不過，在 TBI 合併 ICP 升高時，白蛋白不是優先選擇。[2, 4]

答案解析

本題答案為 D。SAFE 試驗的 TBI 追蹤研究發現白蛋白組死亡率增加，差異在重度腦傷最明顯；後續輸液指引因此建議嚴重 TBI 避免使用白蛋白，並優先採用等張生理食鹽水。選項 A 的乳酸林格氏液相對低張，選項 C 的 D₅W 會成為自由水，均可能使受傷腦部水分增加；選項 B 把治療特定顱內壓狀況的 3% 高張食鹽水誤當成常規維持液。實際使用高張鹽水仍須依 ICP 與血鈉等狀況判斷，不能固定給所有病人。[1–4]

核心知識點

• TBI 合併顱內壓升高時，維持等容積及腦灌流；常用等張液體為 0.9% 氯化鈉溶液。
• 乳酸林格氏液相對低張，D₅W 代謝後成為自由水；急性腦傷時避免不必要的低張液體。
• 3% 高張食鹽水可作為特定 ICP 升高時的治療，不是例行維持輸液。
• 白蛋白與 TBI 死亡風險的關聯以重度腦傷最明確；解讀研究時要保留嚴重度限制。

參考資料

1. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition
2. Saline or Albumin for Fluid Resuscitation in Patients with Traumatic Brain Injury
3. Guidelines for Safe Transfer of the Brain-Injured Patient: Trauma and Stroke
4. Use of Intravenous Albumin: A Guideline From the International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines