病人 2 個月前因急性冠心症置放塗藥支架，現欲進行選擇性膝關節置換手術。下列處置何者最適當？

本題觀念

急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）後置放塗藥支架（drug-eluting stent, DES），早期仍有支架血栓與心肌缺血風險；此時雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）通常包含 aspirin 與 P2Y12 抑制劑。選擇性非心臟手術若需要中斷其中一種抗血小板藥，應考量支架與心臟事件風險，避免過早安排。2024 年多學會指引建議，ACS 後置放 DES 者，若手術需要中斷抗血小板藥，理想上至少延後 12 個月。若手術具有時效性、不能等待，才依出血與血栓風險評估是否提早進行，並由心臟科、外科與麻醉科共同規劃。題目所述手術是選擇性手術，且支架僅置放 2 個月，最適當的方向是先討論延期。

選項分析

• A．停用 aspirin 與 P2Y12 抑制劑後手術：錯誤。 支架置放後僅 2 個月即停掉兩種抗血小板藥，可能增加支架血栓及心肌缺血風險。若為可延期的選擇性手術，應先延後，而非為配合手術日期直接中斷治療。
• B．維持兩種藥物並立即進行：錯誤。 若手術屬無法延後的時效性處置，DES 後未滿 3 個月時通常須盡量維持 DAPT，除非出血風險高於避免支架血栓的利益。但本題是選擇性膝關節置換，ACS 後才 2 個月；這個例外不能當作按原日期直接手術的理由，應先評估延期。
• C．共同討論延後選擇性手術：正確。 ACS 後 DES 的早期血栓風險高，若手術需要中斷抗血小板治療，指引理想上建議延後至少 12 個月。心臟科、外科與麻醉科應共同討論手術時點與抗血小板處置。
• D．使用 warfarin 橋接：錯誤。 Warfarin 是抗凝血藥，不能取代 aspirin 與 P2Y12 抑制劑對支架血小板性血栓的預防。若手術無法延期且病人有很高血栓風險，特定情況才可能評估靜脈抗血小板橋接；這不是以 warfarin 取代 DAPT。

答案解析

病人在 ACS 後僅 2 個月接受選擇性膝關節置換，時間早於建議的安全等待期。若手術會中斷至少一種抗血小板藥，2024 年指引建議理想上至少延後 12 個月，以降低圍手術期心肌梗塞等重大心臟事件風險。近期支架病人的抗血小板計畫應由心臟科、外科與麻醉科共同評估；不能以直接停用雙藥、在 DAPT 下照常安排選擇性手術，或改用 warfarin 橋接來處理。因此最合適的是 C。

核心知識點

近期 ACS 後置放 DES 的選擇性手術，先看距離支架置放的時間、手術是否能延後，以及是否必須中斷抗血小板藥。若屬時效性手術，DES 後未滿 3 個月通常應維持 DAPT，除非出血風險超過預防支架血栓的利益；但這不代表選擇性手術應在 2 個月時逕行。中斷抗血小板藥的安排需個別評估並跨科協調。Warfarin 的抗凝作用無法取代 DAPT 的抗血小板作用，兩者不可視為同一種橋接策略。

參考資料

1. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery
2. 2024 AHA/ACC Perioperative Cardiovascular Management Guideline slide set
3. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery