專科護理師為維護照護品質，進行輸血錯誤的根本原因分析(root cause analysis)，應用反應性屏障分析法(reactive barrier analysis)分析錯誤原因，發現為血袋編號貼紙材質容易脫落導致沾黏，此為何種屏障類型？

本題觀念：

本題著重於「反應性屏障分析法（reactive barrier analysis）」中對各種屏障類型的認識與分類，並將之應用於輸血錯誤的根本原因分析。誤用或脫落的血袋編號貼紙，屬於在流程中預防錯誤的「非人為」實體機制，需判定其所屬的屏障類型。

選項分析

• 選項A 人為屏障
  定義：仰賴人員執行、監督或巡查的防錯機制，如護理人員交叉覆核、填寫檢查表、口頭確認等。
  本例中，貼紙材質問題並非因人員操作錯誤或逾時巡檢，而是屬於貼紙本身的實體特性缺陷，非仰賴人員的「行為」來防止錯誤，故不屬此類。

• 選項B 行政屏障
  定義：以政策、制度、作業程序（SOP）、標準指引、書面文件等「紙上」或「規範性」手段，透過文件、流程或培訓來降低錯誤風險。
  本例中雖屬於預防措施之一環，但題意指出原因在貼紙材質（物件特性）易脫落，非缺乏文件或流程規範，因此非行政／文件式屏障。

• 選項C 物理屏障
  定義：直接以實體結構或裝置作為阻隔、辨識、防護的手段，包括防護罩、標籤、感測器、機械限位等◆。在輸血安全流程中，血袋貼紙即為實體識別標示，屬物理或地理性阻隔。
  貼紙材質應屬於物理層面的防錯元件，其脫落導致標示消失或錯誤，正是物理屏障失效所致，故本題採此項。 cite([cambridge.org](https:

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