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115年:醫學五(1)

關於惡性肋膜間質細胞瘤（ mesothelioma ）之描述，下列何者最不適當？

A與石綿暴露有關，好發於40歲以上之男性
B外科角色主要在於切片診斷及姑息性肋膜沾黏治療
C單獨外科、化學或放射治療皆無法延長存活
D肋膜外全肺切除包括切除肺、臟層、壁層肋膜、心包膜與橫膈

詳細解析

本題觀念：

惡性肋膜間質細胞瘤（Malignant Pleural Mesothelioma, MPM）的流行病學、治療原則及手術角色。此題主要測驗考生對於 MPM 「多科整合治療（Multimodal Therapy）」概念的理解，特別是手術在其中的定位。

選項分析

  • A. 與石綿暴露有關，好發於40歲以上之男性：正確。

    • MPM 最主要的危險因子是石綿（Asbestos）暴露。由於潛伏期長達 20-40 年，患者多為中老年人（平均年齡約 60-70 歲），且因職業暴露關係（建築、造船等），男性發生率顯著高於女性。雖然題幹寫「40歲以上」較為年輕（通常更老），但符合流行病學趨勢。

  • B. 外科角色主要在於切片診斷及姑息性肋膜沾黏治療：最不適當（答案）。

    • 解析：雖然外科手術確實用於診斷（VATS 切片）和症狀控制（肋膜沾黏術），但在 MPM 的治療準則中，外科手術更關鍵的角色是腫瘤減積手術（Cytoreductive Surgery），旨在達到巨觀下的腫瘤完全切除（Macroscopic Complete Resection, MCR）。
    • 主要術式包括肋膜外全肺切除術（EPP）與肋膜切除/剝除術（P/D）。儘管近年研究（如 MARS 2 試驗）對手術效益有爭議，但在傳統教學與現行部分指引（如 ASCO, NCCN）中，手術仍被視為「多科整合治療」的核心部分，適用於早期、上皮型（epithelioid）、身體狀況良好的患者。
    • 因此，將外科角色僅侷限或主要定義於「診斷與姑息」，忽略了其在根治性治療計畫中的地位，是本題中最不適當的描述。

  • C. 單獨外科、化學或放射治療皆無法延長存活：（依考題邏輯視為適當）。

    • 解析：這是一個具爭議但常見於傳統教科書的敘述。
    • 事實面：現代化學治療（Pemetrexed + Platinum）或雙免疫治療（Nivolumab + Ipilimumab）相較於支持性療法確實能延長存活（例如 Pemetrexed 組中位存活期約 12 個月 vs 单独 Cisplatin 9 個月）。
    • 考題邏輯：此選項旨在強調 MPM 的治療黃金標準為多科整合治療（Multimodal Therapy）。在傳統觀念中，單靠手術（復發率極高）、單靠放療（僅姑息）或單靠傳統化療，皆難以達到長期存活或顯著改變疾病進程。考題可能將「無法延長存活」解讀為「無法提供顯著的長期生存效益（與多科整合相比）」或「無法治癒」。相較於選項 B 直接否定了手術的治療性角色，選項 C 強調多科治療的重要性，因此在比較下被視為相對正確或可接受的敘述。

  • D. 肋膜外全肺切除包括切除肺、臟層、壁層肋膜、心包膜與橫膈：正確。

    • 這是**肋膜外全肺切除術（Extrapleural Pneumonectomy, EPP）**的標準定義。此術式會整塊切除患側肺臟、壁層與臟層肋膜、同側橫膈膜及心包膜，隨後需進行橫膈與心包膜的重建。

答案解析

正確答案為 B。 本題的核心在於區分「姑息性手術」與「根治性/減積性手術」。雖然大部分晚期 MPM 患者確實僅接受切片與肋膜沾黏，但在探討 MPM 的標準治療描述時，忽略手術在多科整合治療中「企圖根治（Curative intent）」或「減積（Cytoreduction）」的角色是不正確的。外科醫師在此疾病的治療光譜中，扮演著爭取長期存活的關鍵角色（儘管適用族群有限），而非僅是診斷與安寧。

核心知識點

  1. 危險因子：石綿暴露（潛伏期長，20-40年），好發於中老年男性。
  2. 病理型別：上皮型（Epithelioid，預後較佳）、肉瘤型（Sarcomatoid，預後最差）、混合型（Biphasic）。
  3. 治療原則：
    • **多科整合治療（Multimodal Therapy）**是首選（含化療、手術、放療）。
    • 全身性治療：Pemetrexed + Cisplatin 為傳統一線化療；Nivolumab + Ipilimumab（雙免疫）已納入一線治療（存活期優於化療）。
    • 手術：
      • EPP（肋膜外全肺切除）：切除肺、肋膜、心包、橫膈。
      • P/D（肋膜切除/剝除術）：保留肺臟，切除肋膜（及可能的橫膈/心包）。近年趨勢傾向 P/D 以保留肺功能。
      • 目標：巨觀完全切除（MCR）。

參考資料

  1. ASCO Guidelines: Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma (確認手術在多科治療中的角色)
  2. NCCN Guidelines for Malignant Pleural Mesothelioma (定義 EPP 與 P/D)
  3. 考選部 115 年第一次醫師高考 試題 39 (確認考題原始出處與選項文字)
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