呂先生有 COPD，spirometry 檢查值為：FEV1/FVC＜0.7 FEV 1＝30% of predicted ，過去1年內曾因 acute exacerbations of respiratory symptoms 就醫2次；modified British Medical Research Council Questionaire 的分數為 2分，使用 salmeterol IH 併用fluticasone IH 治療後效果不佳。建議可加上下列何項藥品？

本題觀念：

本題考查 慢性阻塞性肺病 (COPD) 的藥物治療指引，特別是針對 後續藥物治療 (Follow-up Pharmacological Treatment) 的升階策略。重點在於辨識病人目前的病情分組（基於症狀與急性惡化史）以及在現有治療無效時的標準加藥順序。

選項分析

• A. aclidinium：正確答案。
  • 藥理分類：Aclidinium 是一種長效抗膽鹼藥物 (LAMA)。
  • 臨床指引：根據 GOLD Guidelines，呂先生過去一年有 2 次急性惡化 (Exacerbations)，且 mMRC 分數為 2 分（症狀明顯），屬於 Group E (舊制的 Group D，高風險/症狀顯著)。
  • 治療邏輯：病人目前使用 LABA (Salmeterol) + ICS (Fluticasone) 控制不佳。對於使用 LABA + ICS 仍有急性惡化的病人，GOLD 指引建議升階至 三合一療法 (Triple Therapy: LABA + LAMA + ICS)。因此，在現有的 LABA + ICS 基礎上加上 LAMA (Aclidinium) 是最符合指引的建議。
• B. albuterol：
  • 藥理分類：短效 $\beta_2$ 致效劑 (SABA)。
  • 分析：SABA 主要作為 急救緩解用藥 (Rescue medication)，所有 COPD 病人都應備用，但它不用於「長期維持治療」的升階控制。病人控制不佳需要的是加強維持性擴張劑或抗發炎藥物，而非單純增加急救藥。
• C. aminophylline：
  • 藥理分類：甲基黃嘌呤類 (Methylxanthine)。
  • 分析：雖然具有支氣管擴張作用，但在現代 COPD 指引中，由於其 治療指數狹窄 (Narrow therapeutic index)、副作用多（如心律不整、噁心）且抗發炎與擴張效果不如吸入型藥物，已被列為較後線或替代療法。除非病人無法使用或負擔長效吸入劑，否則不優先推薦。
• D. amoxicillin：
  • 藥理分類：抗生素 (Antibiotic)。
  • 分析：抗生素主要用於治療 感染性急性惡化 (Infectious Acute Exacerbation)。雖然 Azithromycin (Macrolide類) 有時會用於特定頻繁惡化病人的長期預防，但 Amoxicillin 並無長期預防惡化的適應症，僅用於急性感染期治療。

答案解析

呂先生的 spirometry 顯示 FEV1/FVC < 0.7 且 FEV1 只有預測值的 30% (Severe, GOLD 3)，加上一年內有 2 次導致就醫的急性惡化，屬於 Group E (高風險群)。 他目前正在使用 LABA (Salmeterol) + ICS (Fluticasone)，但效果不佳且仍有惡化風險。 根據 GOLD 2023-2025 指引 的 "Follow-up Pharmacological Treatment" 流程圖：

• 針對正在使用 LABA + ICS 但仍發生急性惡化 (Exacerbations) 的病人，標準建議是升級至 Triple Therapy (LABA + LAMA + ICS)。
• 選項中唯一的 LAMA 是 Aclidinium。
• 加入 Aclidinium 後，病人將接受 Salmeterol + Fluticasone + Aclidinium 的三合一治療，這能提供更強的支氣管擴張效果並進一步降低急性惡化風險。

核心知識點

1. COPD 分組 (GOLD ABE)：
   • Group A：症狀少 (mMRC 0-1, CAT <10)，低風險 (0-1次惡化，無住院)。
   • Group B：症狀多 (mMRC $\ge$ 2, CAT $\ge$ 10)，低風險。
   • Group E (Exacerbators)：高風險 ( $\ge$ 2次惡化 或 $\ge$ 1次導致住院)，不論症狀多寡。
2. 後續治療升階 (Escalation)：
   • Dyspnea (呼吸困難) 為主：LABA 或 LAMA $\rightarrow$ LABA + LAMA。
   • Exacerbation (急性惡化) 為主：
     • LABA 或 LAMA $\rightarrow$ LABA + LAMA 或 LABA + ICS (若 eosinophils $\ge$ 300)。
     • LABA + LAMA $\rightarrow$ LABA + LAMA + ICS (若 eosinophils $\ge$ 100)。
     • LABA + ICS $\rightarrow$ LABA + LAMA + ICS (Triple Therapy)。
3. 藥物分類識別：
   • LAMA: Tiotropium, Umeclidinium, Aclidinium, Glycopyrronium.
   • LABA: Salmeterol, Formoterol, Vilanterol, Indacaterol, Olodaterol.
   • ICS: Fluticasone, Budesonide, Beclomethasone.

參考資料

1. GOLD 2025 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Chapter 3 & 4: Evidence and Treatment
2. Mayo Clinic - Aclidinium (Inhalation Route) Description and Usage