某男性在接受心臟手術後出現血壓下降與肌酸酐上升。尿液分析顯示尿比重 1.010，呈等張尿，尿中可見顆粒管型（granular casts），FeNa 為 3%。 下列哪一種 AKI 類型最可能符合此病人的臨床與實驗室表現？

本題觀念：

急性腎損傷 (AKI) 的鑑別診斷，特別是針對 腎前性氮血症 (Prerenal azotemia) 與 急性腎小管壞死 (Acute Tubular Necrosis, ATN) 之間的區分。關鍵在於解讀尿液生化數值 (FeNa) 與尿液沉渣 (Urine sediment) 的意義。

選項分析

• A. 腎前性氮血症（Prerenal azotemia）：錯誤。

  • 解析：腎前性 AKI 通常源於腎臟灌流不足（如低血壓），但腎小管功能仍是完整的。因此，腎臟會試圖保留水分和鈉離子。典型表現為 FeNa < 1%，尿比重高（> 1.020，濃縮尿），且尿液沉渣通常乾淨或僅見透明管型（hyaline casts）。
  • 本題不符：病人的 FeNa 高達 3%，且出現顆粒管型與等張尿（1.010），顯示腎小管已喪失重吸收鈉與濃縮尿液的能力，故非單純的腎前性因素。

• B. 缺血相關急性腎損傷（Ischemia-associated AKI）：正確。

  • 解析：此即為 急性腎小管壞死 (ATN) 的一種。心臟手術後的低血壓會導致腎臟嚴重缺血，造成腎小管上皮細胞壞死。
  • 臨床表現：
    • 尿液沉渣：出現 顆粒管型 (granular casts) 或稱「泥棕色管型」(muddy brown casts)，這是 ATN 的特異性指標，由壞死的上皮細胞碎片組成。
    • 尿液生化：由於腎小管受損無法重吸收鈉，導致 FeNa > 2%（本題為 3%）。
    • 尿比重：腎臟喪失濃縮能力，排出 等張尿 (Isosthenuria)，比重約在 1.010 左右。
  • 結論：題幹所有特徵（低血壓病史、FeNa > 1%、等張尿、顆粒管型）完全符合缺血性 ATN 的診斷。

• C. 腎後性阻塞（Postrenal AKI）：錯誤。

  • 解析：通常由尿路阻塞引起（如攝護腺肥大、結石）。早期 FeNa 可能 < 1%，晚期因腎小管受損可能 > 1%。但尿液沉渣通常較乾淨，或可見晶體、紅血球，較少見大量的顆粒管型。此外，心臟手術後低血壓的情境更直接指向缺血性損傷。

• D. 溶血（Hemolysis）：錯誤。

  • 解析：溶血或橫紋肌溶解可導致色素性腎病變（Pigment nephropathy），這也是 ATN 的一種形式（Heme pigment-induced ATN）。雖然體外循環可能造成溶血，但題幹特別強調「低血壓」這一缺血因素，且溶血性 AKI 的尿液常呈現潛血反應陽性但無紅血球（Heme positive），且可能有色素管型。在沒有提到尿色異常或溶血證據的情況下，缺血性 AKI 是更直接且常見的診斷。

• E. 造影劑腎病變（Contrast-induced nephropathy）：錯誤。

  • 解析：造影劑腎病變通常發生在暴露後 24-48 小時內。其病生理機轉包含血管收縮，因此在早期臨床表現常類似「腎前性」，FeNa 通常 < 1%（這是 CIN 與典型 ATN 的重要區別之一），且尿比重可能因造影劑而暫時升高。雖然嚴重時也會進展為 ATN 並出現顆粒管型，但考量到病人有明確的低血壓病史且 FeNa 高達 3%，缺血性 ATN 是更吻合的選項。

答案解析

病人經歷心臟手術後低血壓（休克/缺血），隨後出現 AKI。實驗室數據顯示：

1. FeNa 3%：代表腎小管鈉重吸收功能喪失（排除腎前性）。
2. 尿比重 1.010 (Isosthenuria)：代表濃縮功能喪失。
3. 顆粒管型 (Granular casts)：代表腎小管上皮細胞壞死脫落。

這些特徵組合是 急性腎小管壞死 (Acute Tubular Necrosis, ATN) 的典型表現。在選項中，缺血相關急性腎損傷 (Ischemia-associated AKI) 即是導致 ATN 的最主要機轉（由低血壓引起），故選 (B)。

核心知識點

考生應熟記 Prerenal Azotemia 與 Acute Tubular Necrosis (ATN) 的鑑別表：

特徵	腎前性氮血症 (Prerenal)	急性腎小管壞死 (ATN)
致病機轉	腎臟灌流不足 (功能性)	腎小管結構性損傷 (缺血/毒性)
FeNa	< 1%	> 2%
尿比重	> 1.020 (高張尿)	~ 1.010 (等張尿)
尿滲透壓	> 500 mOsm/kg	< 350 mOsm/kg
尿液沉渣	透明管型 (Hyaline casts)	顆粒管型 (Granular / Muddy brown casts)
BUN/Cr Ratio	> 20:1	< 10-15:1

• 例外提醒：使用利尿劑時 FeNa 會失準，此時可參考 FEUrea (< 35% 提示腎前性)。
• 顯影劑腎病變 (CIN)：雖造成 ATN，但早期 FeNa 常 < 1%。

參考資料

1. BMJ Best Practice. Acute kidney injury - Diagnosis recommendations. Link
2. StatPearls. Fractional Excretion of Sodium. Link
3. Kidney360. Concomitant Identification of Muddy Brown Granular Casts and Low Fractional Excretion of Urinary Sodium in AKI. Link