關於評估末期腎病變病患的透析效率，下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題考查的是**末期腎病變（ESRD）病患血液透析效率（Adequacy of Hemodialysis）**的評估指標，主要涉及 Kt/V（透析劑量）、URR（尿素下降率）、eKt/V（平衡後 Kt/V）以及 PNA（蛋白氮呈現率/蛋白異化率）的定義與臨床意義。

選項分析

• A. URR（urea reduction ratio）是透析前後 BUN 的廓清率： (錯誤)

  • URR（Urea Reduction Ratio，尿素下降率） 的定義是透析前後血液尿素氮（BUN）濃度的下降百分比。
  • 公式為：$URR = \frac{(BUN_{pre} - BUN_{post})}{BUN_{pre}} \times 100\%$。
  • 「廓清率（Clearance）」在醫學上通常指 K（單位時間內清除多少體積血液中的溶質，單位為 ml/min）。URR 是一個比率（Ratio），而非廓清率。雖然概念相關，但定義敘述不精確，且醫學上「廓清率」專指 K 值。

• B. Kt/V 是一次血液透析時間內的 BUN 降低率： (錯誤)

  • BUN 降低率 描述的是 URR（如選項 A 所述）。
  • Kt/V 是一個無單位的指數（Dimensionless index），代表透析劑量（Dialysis Dose）。
    • K：透析器的尿素廓清率（Clearance, L/min 或 ml/min）。
    • t：透析時間（Time, min）。
    • V：尿素分佈體積（Volume, L），約等於病人的總體液量（Total Body Water）。
  • Kt/V 代表的是「在透析過程中，病人的總體液被『廓清』了多少倍」，而非單純的濃度降低率（雖然兩者數學上相關，但定義不同）。

• C. PNA（protein-nitrogen appearance）的參考值是 1.4～3.2： (錯誤)

  • PNA（或稱 nPCR, normalized Protein Catabolic Rate）用於評估透析病人的蛋白質攝取量與營養狀態。
  • 根據 KDOQI 指引與臨床標準，血液透析病患的建議蛋白質攝取量目標通常為 1.0 ~ 1.2 g/kg/day。
  • 參考值與生存優勢區間通常落在 1.0 ~ 1.4 g/kg/day 之間。
  • 1.4 ~ 3.2 的數值過高，臨床上極少見且非標準參考範圍（過高可能代表高蛋白飲食負荷或高異化狀態，過低 <0.8 則代表營養不良）。

• D. eKt/V 其中的 e為考慮到透析停止後尿素在細胞膜上達到平衡所花費的時間： (正確)

  • eKt/V 代表 Equilibrated Kt/V（平衡後 Kt/V）。
  • 觀念解析：傳統的單室模式（spKt/V, single-pool Kt/V）假設尿素在體內只有一個腔室且瞬間平衡，這會導致高估透析效率。實際上，人體是雙室模型（Double-pool model），尿素存在於細胞內液與細胞外液。透析時，血液（細胞外）中的尿素被快速移除，但細胞內的尿素需要時間穿過細胞膜移動到細胞外（此過程稱為 Urea Rebound / 尿素反彈）。
  • e 的意義：這裡的 "e" 指的是 Equilibrated（已平衡的）。該指標考慮了透析結束後，細胞內外尿素濃度重新達到平衡（Rebound）的現象。選項敘述「e為考慮到透析停止後尿素在細胞膜上達到平衡所花費的時間」是描述該指標校正了因平衡時間差導致的誤差，符合其生理學意義（即考慮了透析後尿素從細胞內釋出造成血管內濃度回升的效應）。

答案解析

正確答案為 D。

• A 與 B 混淆了定義：URR 是「降低率」，Kt/V 是「劑量指數」。
• C 數值錯誤：透析病人 PNA 目標約 1.2 g/kg/day，絕非高達 3.2。
• D 正確描述了 eKt/V 相較於 spKt/V 的核心差異，即考慮了尿素在體內腔室間（細胞內至細胞外）的**再平衡（Equilibration/Rebound）**過程。透析剛結束時測得的 BUN 會偏低（因為細胞內尿素還沒出來），導致 spKt/V 高估效率；eKt/V 則修正了此一點。

核心知識點

1. 透析適量性指標（Adequacy）：
   • Kt/V：黃金標準。KDOQI 建議 HD 目標為 spKt/V $\ge 1.2$（糖尿病者可能需更高）。
   • URR：計算簡單但較粗略。目標 $\ge 65\%$。
   • eKt/V：比 spKt/V 更準確，因為考慮了尿素反彈（Urea Rebound）。eKt/V 通常比 spKt/V 低約 0.2。
2. 尿素動力學：
   • 單室模型（Single-pool）：假設尿素瞬間平衡（高估效率）。
   • 雙室模型（Double-pool）：考慮細胞內外阻力，透析後約 30-60 分鐘發生反彈。
3. 營養指標 (nPCR/nPNA)：
   • 反映每日蛋白質攝取量。
   • 目標：維持在 1.0 ~ 1.2 g/kg/day 以避免營養不良（PEW）。

參考資料

1. Hemodialysis Adequacy | NIDDK
2. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy
3. 透析前尿素氮、肌酸酐與足量透析--- URR 與kt/v - 葉時孟醫師