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114年:呼吸疾病

一位93 歲病人，住院接受右膝關節手術，術後3 天左腳出現腫脹，術後5 天突然發生呼吸急促，除了安排胸部X 光檢查，下列何項檢查會優先安排，以區分呼吸急促的原因？

A凝血酶原時間（prothrombin time）
BD－雙合試驗（D-dimer test）
C肌酸磷化酶（creatine kinase）
D白蛋白（albumin）

詳細解析

本題觀念

本題情境為典型的「術後靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）」臨床路徑：高齡病人接受下肢骨科大手術（膝關節手術）後，先出現單側下肢腫脹（提示深部靜脈栓塞，deep vein thrombosis, DVT），隨後突發呼吸急促（提示血栓可能已脫落並隨血流進入肺部血管，造成肺栓塞，pulmonary embolism, PE）。骨科大手術（尤其髖、膝關節置換或手術）、高齡、術後臥床制動，皆是VTE的重要危險因子，此病人同時具備多項危險因子，臨床上必須高度警覺PE的可能。當懷疑PE時，除了安排胸部X光排除其他呼吸急促病因外，也需要一項快速、非侵入性、能協助判斷是否需進一步安排確診影像的篩檢工具，此即為本題核心考點。

選項分析

A. ❌ 凝血酶原時間（prothrombin time）：反映外源性凝血路徑功能，臨床上主要用於評估病人的出血傾向、肝臟凝血因子合成能力，或監測warfarin等口服抗凝血劑的療效，並非用於篩檢VTE或鑑別呼吸急促病因，故非本題優先安排的檢查。

B. ✅（本題答案）D－雙合試驗（D-dimer test）：D-dimer為纖維蛋白降解產物，於體內凝血系統與纖維蛋白溶解系統同時被活化時濃度上升，是疑似VTE（DVT/PE）病人臨床上最常使用的第一線篩檢工具。此檢驗敏感度高、陰性預測值高：若合併臨床機率評估屬低至中機率，且D-dimer低於切點，可有效排除PE，不需再安排具輻射劑量或侵入性的影像檢查；若臨床機率高或D-dimer異常升高，則提示需進一步安排電腦斷層肺血管攝影或通氣灌流掃描確診。本題病人具典型「下肢腫脹合併隨後呼吸急促」的DVT進展為PE病史，且D-dimer為快速、非侵入性、可立即取得的檢驗，故為優先安排項目。值得留意的是，全膝關節置換手術本身即會活化體內纖維蛋白溶解系統，使術後D-dimer數值普遍上升，此時D-dimer用於「確診」DVT/PE的特異度會下降；但其高敏感度與快速篩檢的角色不受影響，仍是安排進一步影像檢查前，用以初步區分呼吸急促原因的合理優先選擇。

C. ❌ 肌酸磷化酶（creatine kinase）：為心肌與骨骼肌損傷的標記，臨床上主要用於輔助診斷急性心肌梗塞或橫紋肌溶解症，與VTE/PE的篩檢無直接關聯，並非本題呼吸急促鑑別診斷的首要檢驗。

D. ❌ 白蛋白（albumin）：反映病人的營養狀態與慢性發炎程度，與急性呼吸急促的鑑別診斷（尤其PE篩檢）無直接關聯，非本題應優先安排的項目。

答案解析

本題病人的病史發展（骨科大手術後、單側下肢腫脹、隨後突發呼吸急促）高度符合DVT併發PE的典型臨床路徑。四個選項中，僅D-dimer具備快速排除或提示VTE的臨床實證與應用價值，能協助醫療團隊決定是否需進一步安排確診型影像檢查，故為題目所問「優先安排以區分呼吸急促原因」的最佳答案，答案為B。

核心知識點

  • 術後（尤其骨科大手術）合併單側下肢腫脹，隨後突發呼吸急促，需高度懷疑DVT併發PE。
  • D-dimer為疑似VTE病人的第一線篩檢工具：敏感度高、陰性預測值高，可搭配臨床機率評估排除PE；但特異度較低（尤其術後病人本身纖溶系統已被活化），數值升高時仍需進一步影像確診。
  • 骨科大手術、高齡、臥床制動皆為VTE重要危險因子。

臨床重要性

呼吸治療師在照護術後病人時，若遇到單側下肢腫脹合併突發呼吸急促，應高度警覺PE可能，並協助臨床團隊儘速安排D-dimer檢驗與必要之確診影像，以利早期診斷、早期介入抗凝血治療，降低PE相關的死亡風險。

參考資料

  1. D-Dimer Test - StatPearls (NCBI Bookshelf). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431064/
  2. Wells Criteria and D-Dimer Testing for Pulmonary Embolism - StatPearls Point of Care. https://www.statpearls.com/point-of-care/161100
  3. D-Dimer in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis Following Total Hip and Knee Replacement: A Prospective Study. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2443306/
  4. Weitz JI, et al. Clinical Features, Diagnosis, and Treatment of Venous Thromboembolism. J Am Coll Cardiol. 2017;70(19):2411-2420.
  5. Freund Y, et al. Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345.
  6. Kearon C, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2019;381(22):2125-2134.
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