醫院評鑑對醫院病歷書寫的要求，採問題導向的病歷紀錄（Problem-Oriented Medical Record，POMR）格式，下列相關敘述何者錯誤？

本題觀念

問題導向的病歷紀錄（Problem-Oriented Medical Record, POMR）是用病人的問題作為病歷組織主軸。實務上先建立問題列表，再針對每一個問題整理主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、評估（Assessment）與計畫（Plan），也就是 SOAP 紀錄；POMR 與 SOAP 是上下層次不同、可以搭配使用的概念，不是二選一。完整病歷還必須讓團隊知道目前有哪些問題、準備做哪些診斷與治療、如何進行衛教，以及每筆紀錄在什麼時間發生。

選項分析

A　錯誤。採用 POMR 並不代表不能再以 SOAP 書寫。POMR 提供「依問題分類」的架構，SOAP 則是每一個問題的紀錄格式；例如在問題列表列出呼吸困難後，可用 S、O、A、P 追蹤病人的主訴、檢查所見、臨床判斷與後續計畫。因此「不宜再以 SOAP 方式書寫」把兩者的關係說反，是本題錯誤敘述。

B　正確。問題列表是 POMR 的核心，應列出目前需要處理或追蹤的主要問題，再逐項連結相關資料與計畫。沒有問題列表，就無法清楚呈現每個問題的處理進度，也失去問題導向紀錄的組織功能。

C　正確。處置計畫可分為診斷計畫、治療計畫與衛教計畫。診斷計畫說明要安排哪些檢查或資料收集；治療計畫說明藥物、呼吸治療或其他處置；衛教計畫則記錄要向病人與家屬說明的疾病照護、用藥及返診注意

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