115年:專師通論
病人接受右側乳癌根除術合併腋下淋巴結清除後，主訴右肩無力。請其面對牆壁，將手臂前舉並用力推牆時，右側肩胛骨內側緣明顯自後胸壁翹起。此翼狀肩胛最可能因下列何者受損所致？
A腋神經
B長胸神經
C胸背神經
D副神經
詳細解析
本題觀念
這是乳癌手術後出現的內側型翼狀肩胛。肩胛骨平時要貼住胸壁，前鋸肌（serratus anterior）負責把肩胛骨向前外側牽引、向上旋轉並穩定在胸壁上；支配它的長胸神經（long thoracic nerve）受損時，肩胛骨內側緣會失去固定而向後翹起。面對牆壁用力推牆會增加前鋸肌穩定肩胛骨的需求，因此是檢查這種神經損傷的典型動作。腋下淋巴結清除時，位於腋窩內側壁附近的長胸神經可能受到牽拉、切割或壓迫，與本題的手術史及右側表現相互吻合。
選項分析
- A 腋神經：❌ 腋神經主要支配三角肌與小圓肌，受損常造成肩關節外展無力，並可能在手術或肩部外傷後出現肩外側感覺異常。它不是前鋸肌的運動神經，無法解釋推牆時肩胛骨內側緣明顯翹起。
- B 長胸神經：✅ 長胸神經支配前鋸肌。前鋸肌癱瘓後，肩胛骨不能穩定貼在後胸壁，尤其在推牆時出現內側緣突出，形成典型的內側型翼狀肩胛；這也是腋下淋巴結清除後的重要手術併發症。
- C 胸背神經：❌ 胸背神經支配背闊肌。背闊肌受損會影響肩關節伸展、內收及內旋，例如拉、攀爬或使用拐杖時較無力，但不會造成前鋸肌失去固定功能的典型內側翼狀肩胛。
- D 副神經：❌ 副神經支配斜方肌。副神經損傷可造成肩膀下垂、聳肩無力，並可能形成偏外側的翼狀肩胛；本題指出的是內側緣在推牆時翹起，位置與動作都較符合長胸神經病變。
答案解析
本題的定位線索有三個：乳房及腋窩手術、推牆時出現動態翼狀肩胛，以及肩胛骨內側緣突出。腋下淋巴結清除可能傷及長胸神經，導致同側前鋸肌無力；當病人向前推牆時，失去前鋸肌支撐的肩胛骨便會離開胸壁，內側緣向後突出。這種表現與腋神經、胸背神經或副神經所支配肌肉的功能缺損不同，因此最適當的答案是 B 長胸神經。臨床評估還可觀察手臂前舉或外展是否受限，並比較兩側肩胛骨在放鬆與推牆時的差異。
核心知識點
- 前鋸肌由長胸神經支配，功能是使肩胛骨前引、向上旋轉並貼住胸壁。
- 長胸神經受損會造成內側型翼狀肩胛；推牆測試可使內側緣突出更明顯。
- 副神經支配斜方肌，損傷較常見肩膀下垂、聳肩無力及外側型翼狀肩胛。
- 腋神經支配三角肌與小圓肌；胸背神經支配背闊肌。辨識翼狀肩胛時要同時看突出部位、誘發動作、手術位置及受影響肌肉。