115年:專師內科
血液透析病人反覆於透析後半段出現低血壓、噁心及肌肉痙攣。本次超濾速率為 15 mL / kg / h，給予生理食鹽水後改善。下列何者最能預防再次發作？
A縮短透析時間，維持原定脫水量
B重新評估乾體重，並降低超濾速率
C提高透析液溫度，以增加周邊血流
D透析前服用降壓藥，降低心臟負荷
詳細解析
本題觀念
本題考的是血液透析中低血壓（intradialytic hypotension）的成因與預防。透析後半段反覆出現低血壓、噁心和肌肉痙攣，且補充生理食鹽水後改善，表示移除水分的速度可能超過血管內液體回填速度，造成有效循環血容量下降。超濾速率 15 mL/kg/h 又是重要警訊；處理重點不是只在發作時補液，而是重新估計病人的乾體重，並用較低的超濾速率逐步達到目標體重。
選項分析
- A ❌ 在脫水量不變的情況下縮短透析時間，會讓同樣的液體必須在更短時間內移除，超濾速率反而上升，血管內液體更來不及回填，低血壓與痙攣可能更嚴重。
- B ✅ 反覆有症狀的透析中低血壓，應重新評估乾體重或目標體重，確認估計的脫水目標是否過高，並降低超濾速率。可透過減少透析間體重增加、延長透析時間或增加治療頻率，讓液體移除較平穩，這最能針對本題的機轉預防再發。
- C ❌ 提高透析液溫度會造成周邊血管擴張，降低血管張力，可能加重透析中低血壓。需要時採用個別化的較低透析液溫度，通常不高於 36°C，才是支持血流動力穩定的方向。
- D ❌ 透析前服用降壓藥可能降低病人維持血壓的代償空間，不能作為反覆透析中低血壓的常規預防方式。藥物時機應依血壓與病況重新檢視，而不是直接在透析前增加降壓效果。
答案解析
本題的低血壓發生在透析後半段，伴隨噁心、肌肉痙攣，補充生理食鹽水後改善，符合超濾造成的血管內容量不足。若乾體重估得太低，或單次需要移除的水分太多，透析過程就必須以較快速度超濾；當血管回填跟不上，便會出現頭暈、噁心、低血壓和痙攣。
預防的第一步是重新評估乾體重，確認病人是否被要求移除超過實際多餘的水分；接著降低超濾速率，必要時延長透析時間或分散到更多次治療。這比縮短時間、升高透析液溫度或例行性透析前服用降壓藥更直接對準病因。因此，本題依公告答案選 B。
核心知識點
- 透析中低血壓的重要機轉是超濾移除速度大於血管內液體回填速度，導致有效循環血容量下降。
- 反覆事件要檢查乾體重、目標脫水量、透析間體重增加、超濾速率、透析時間及藥物時機。
- 降低超濾速率可透過減少透析間體重增加、延長透析時間或增加透析頻率達成。
- 透析液過熱會促進周邊血管擴張；需要溫度策略時，方向是個別化的較低透析液溫度，而非升高溫度。
- 生理食鹽水可改善當次低血壓，但不能取代找出乾體重或超濾設定不合適的根本原因。