76 歲病人，ASA III，因退化性膝關節炎，接受骨水泥固定式全人工膝關節置換術(TKA)。採脊椎麻醉合併輕度鎮靜，手術過程平穩。植入骨水泥約 1 分鐘後，突然出現低血壓 78 / 45 mmHg，SpO₂由 99 % 降至 88 %，並主訴胸悶及呼吸困難。下列何者為最可能的診斷？

76 歲病人接受骨水泥固定式全人工膝關節置換術，骨水泥植入後約一分鐘，突然發生低血壓、血氧下降、胸悶及呼吸困難。症狀出現時間與骨水泥植入緊密相連，是判斷原因的重要線索；高齡及 ASA III 也會增加骨水泥植入相關心肺事件的風險。鑑別時不能只看低血壓或低血氧本身，還要比較每種症候群常見的發生時機與伴隨表現。

本題觀念

骨水泥植入症候群（bone cement implantation syndrome, BCIS）是骨水泥植入、假體置入或關節復位附近發生的心肺併發症，表現可包含低血氧、低血壓、意識突然改變或心搏停止。此病例在植入骨水泥後一分鐘突然低血壓且 SpO₂ 由 99% 降至 88%，並有胸悶與呼吸困難，符合 BCIS 的時間與症狀型態。BCIS 的病理機轉尚未完全確定，可能伴隨肺血管阻力上升、右心負荷增加及心輸出量下降；高齡及 ASA III 是已知風險因子。

選項分析

• A 正確。 骨水泥植入後短時間內突然出現低血壓與低血氧，是 BCIS 的典型臨床線索。病人的高齡與 ASA III 也提高此併發症可能性，因此最可能診斷為骨水泥植入症候群。
• B 較不可能。 局部麻醉藥全身毒性（local anesthetic systemic toxicity, LAST）可能在局部麻醉藥進入全身循環後造成神經或心血管毒性；不過病例在脊椎麻醉後一段手術平穩時間，直到骨水泥植入後才突然惡化，且沒有先出現神經症狀，時間關聯較支持 BCIS。LAST 仍是需考慮的鑑別原因。
• C 較不可能。 脂肪栓塞症候群（fat embolism syndrome, FES）常見呼吸窘迫、神經功能改變及皮膚點狀出血，典型發作時間多在誘發事件後 24–72 小時，術中立即發生較少見。FES 與 BCIS 的機轉可能部分重疊，但本例緊接骨水泥植入發作更符合 BCIS。
• D 較不可能。 肺血栓栓塞也可能造成低血氧及低血壓，但題目沒有提供血栓事件或其他支持線索；相較之下，症狀在骨水泥植入後一分鐘發生，是 BCIS 的關鍵時間線索。

答案解析

最可能的診斷是 A：骨水泥植入症候群（BCIS）。病例的高齡、ASA III、骨水泥植入後立即出現低血壓與血氧下降，連同胸悶和呼吸困難，構成典型的時間及心肺表現。LAST、FES 與肺血栓栓塞仍可列入臨床鑑別，但發作與骨水泥植入的緊密時間關係最支持 BCIS。診斷重點在整體表現與發生時機，不需先確認特定病理機轉。

核心知識點

• BCIS 常在骨水泥植入、假體置入或關節復位時發生，可見低血氧、低血壓、意識改變或心搏停止。
• 高齡及 ASA III/IV 屬風險因子；症狀與骨水泥操作的時間關係是重要線索。
• FES 通常較延遲發作，可能伴隨神經症狀及點狀出血；LAST 則需依局部麻醉藥暴露與神經／心血管症狀判斷。
• BCIS 機轉尚未完全釐清，相關假說包括肺血管阻力上升及右心功能受影響。

參考資料

1. Bone cement implantation syndrome: a scoping review
2. Study of the cement implantation syndrome: A review
3. Understanding Bone Cement Implantation Syndrome
4. Fat embolism syndrome
5. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Published Cases, 1979 to 2009
6. Local Anesthetic Toxicity