115年:專麻進階
第 2 型糖尿病病人接受全膝關節置換術。術前訪視發現病人平時有服用 SGLT - 2 抑制劑，且術前未依建議停藥 3 天以上。術後在恢復室時，出現噁心、嘔吐與呼吸急促，此時血糖值為 165 mg / dL。下列何者為可能的併發症？
A典型的嚴重高血糖高滲透壓非酮酸性狀態
B正常血糖性酮酸中毒 ( euglycemic ketoacidosis )
C急性低血糖引起的交感神經症狀
D藥物毒性引發的急性腎小管壞死
詳細解析
本題觀念
鈉－葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2 抑制劑）若未在手術前停用，術後禁食、手術壓力與水分不足可能誘發糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）。這類藥物相關的正常血糖性酮酸中毒（euglycemic DKA）可能只有輕度血糖上升，因此 165 mg/dL 不能排除；噁心、嘔吐與呼吸急促都是需要警覺的表現。題目問的是最可能的併發症，應先辨認藥物暴露與症狀的組合，再以血酮與酸鹼檢查確認。
選項分析
- A. 典型的嚴重高血糖高滲透壓非酮酸性狀態：錯誤。 高血糖高滲透壓狀態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）通常有明顯高血糖與高血清滲透壓，血糖常達 600 mg/dL 以上，且不以顯著酮酸中毒為主。此處血糖為 165 mg/dL，並有近期未停用 SGLT2 抑制劑及疑似酸中毒的呼吸表現，與 HHS 不符。
- B. 正常血糖性酮酸中毒：正確。 手術前未停用 SGLT2 抑制劑，術後出現噁心、嘔吐與呼吸急促，符合此藥相關酮酸中毒的警訊。即使血糖低於一般 DKA 常見的高血糖範圍，仍可能有酮體累積及代謝性酸中毒；165 mg/dL 更不能因數值看似不高而排除。
- C. 急性低血糖引起的交感神經症狀：錯誤。 低血糖的警戒值為低於 70 mg/dL，本題測得 165 mg/dL，並非低血糖。噁心及呼吸急促也不能單獨當作低血糖證據，需結合血糖與藥物、手術背景判讀。
- D. 藥物毒性引發的急性腎小管壞死：錯誤。 題目沒有提供腎功能急速惡化、尿量改變或其他腎小管損傷證據。反而是未停用 SGLT2 抑制劑後出現術後腸胃症狀與呼吸急促，較直接指向酮酸中毒；腎損傷不能解釋這組典型警訊。
答案解析
答案為 B。糖尿病病人在手術與禁食期間若持續使用 SGLT2 抑制劑，可能在血糖不高時發生酮酸中毒。現行建議是預定手術前至少停用 3 天；ertugliflozin 則停用 4 天。對於已出現噁心、嘔吐或呼吸急促的術後病人，應立即評估血中 β-羥丁酸、血液酸鹼值、碳酸氫根及電解質。診斷仍需有酮體升高與代謝性酸中毒證據，不能只憑症狀確診，也不能因血糖 165 mg/dL 而延後評估。
核心知識點
- 術前停藥： 預定手術前 SGLT2 抑制劑至少停用 3 天；ertugliflozin 至少停用 4 天。
- 辨認正常血糖性 DKA： 手術、禁食或攝取不足可成為誘因；血糖未達典型 DKA 的高值，仍可能有酮體及代謝性酸中毒。
- 確認方式： 檢查血中 β-羥丁酸、酸鹼值、碳酸氫根與電解質；症狀和血糖值本身不足以確認或排除 DKA。
- 鑑別門檻： HHS 通常伴隨極高血糖；低血糖則低於 70 mg/dL。這兩者均不符合本題的 165 mg/dL。