115年:醫學五(1)
為促進肝膽微創手術的完成，下列敘述何者正確？
A所有的切肝手術都需要 Pringle手法
B為有效控制減少手術出血， Pringle手法通常在整個手術中持續使用，手術完成再鬆開
C氣腹手術中的低血壓，一旦懷疑 gas emboli ，應該給予病人頭高腳低左側躺，並考慮用中央靜脈導管抽出 心室中的空氣
D如果懷孕病人需要手術，應儘量安排在妊娠中期（second trimester ）進行
詳細解析
本題觀念：
本題考點涵蓋**微創肝膽手術（Laparoscopic hepatobiliary surgery）**的圍術期管理，包括止血技術（Pringle maneuver）、併發症處理（氣體栓塞 Gas embolism）以及特殊族群（懷孕婦女）的手術時機選擇。
選項分析
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A. 所有的切肝手術都需要 Pringle手法
- 錯誤。雖然 Pringle maneuver（肝十二指腸韌帶阻斷術）是控制肝臟切除手術出血的有效方法，但並非「所有」手術都必須使用。對於位於肝臟邊緣、出血風險較低的小腫瘤切除，或者使用現代先進止血器械（如 CUSA, Ligasure, Harmonic scalpel）時，可能不需要阻斷血流。臨床上是依據腫瘤位置、大小及術中出血風險選擇性使用。
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B. 為有效控制減少手術出血， Pringle手法通常在整個手術中持續使用，手術完成再鬆開
- 錯誤。Pringle maneuver 會造成肝臟的缺血-再灌流損傷（Ischemia-reperfusion injury）。為了減輕肝臟損傷，標準做法通常是採取間歇性阻斷（Intermittent Pringle maneuver），例如「阻斷 15-20 分鐘，鬆開 5 分鐘」，讓肝臟獲得喘息和血流灌注，而非在整個手術過程中持續阻斷到底。長時間持續阻斷（超過 60-90 分鐘）會導致嚴重的肝細胞壞死。
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C. 氣腹手術中的低血壓，一旦懷疑 gas emboli ，應該給予病人頭高腳低左側躺，並考慮用中央靜脈導管抽出 心室中的空氣
- 錯誤。處理氣體栓塞（Gas embolism）的標準擺位是 Durant's maneuver，即左側躺（Left lateral decubitus） 加上 頭低腳高（Trendelenburg position）。
- 左側躺：有助於將氣泡留在右心室的上方（心尖處），避免氣泡進入肺動脈造成阻塞。
- 頭低腳高：利用浮力將氣泡留在右心室，遠離右心室出口。
- 選項敘述「頭高腳低（Reverse Trendelenburg）」是錯誤的，這樣反而可能促使氣體進入腦部循環或肺動脈。
- 錯誤。處理氣體栓塞（Gas embolism）的標準擺位是 Durant's maneuver，即左側躺（Left lateral decubitus） 加上 頭低腳高（Trendelenburg position）。
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D. 如果懷孕病人需要手術，應儘量安排在妊娠中期（second trimester ）進行
- 正確。這是外科手術在懷孕病人的黃金準則。
- 第一孕期（First trimester）：主要風險是胎兒器官發育致畸胎性（Teratogenicity）及流產風險。
- 第三孕期（Third trimester）：子宮過大影響腹腔鏡視野與操作空間，且易誘發早產（Preterm labor）。
- 第二孕期（Second trimester）：子宮大小適中，致畸胎風險降低，早產風險相對較低，是進行腹腔鏡膽囊切除等非產科手術的最佳時機。
- 正確。這是外科手術在懷孕病人的黃金準則。
答案解析
正確選項為 (D)。針對懷孕婦女的非產科手術（如膽囊切除術），國際指引（如 SAGES Guidelines）一致建議若病情允許，應盡量安排在 妊娠中期（Second trimester） 進行，以平衡母體與胎兒的風險。
核心知識點
- Pringle Maneuver：用於暫時阻斷入肝血流（Portal vein + Hepatic artery），減少切肝出血。標準為間歇性使用（如 clamp 15 min / release 5 min），以避免長時間熱缺血損傷。
- 氣體栓塞（Gas Embolism）處理：
- 立即停止氣腹（Desufflation）。
- 給予 100% 純氧。
- 擺位：頭低腳高（Trendelenburg） + 左側躺（Left lateral decubitus）。
- 嘗試經由中央靜脈導管（CVC）抽出右心室空氣。
- 懷孕手術時機：
- 最佳時機：第二孕期（Second Trimester）。
- 考量點：避開第一孕期的器官發育期（致畸胎風險）及第三孕期的早產風險與空間限制。