68 歲病人因嚴重呼吸困難與咳嗽入院，胸部 X 光：右側有大量肋膜積液。胸腔穿刺抽水及檢查報告如下，血清 total protein 6.5 g / dL、LDH 240 U / L；肋膜積液 total protein 4.2 g / dL、LDH 210 U / L、glucose 45 mg / dL，下列何者為此肋膜積液最可能的性質與診斷？
詳細解析
本題觀念
判斷肋膜積液是漏出液或滲出液，先用 Light 氏標準比較肋膜液與血清的蛋白質、乳酸脫氫酶（LDH）比例，再結合葡萄糖與臨床情境。這位病人的蛋白質比為 4.2 ÷ 6.5 ≈ 0.65，LDH 比為 210 ÷ 240 = 0.875；兩者都超過滲出液門檻，且肋膜液葡萄糖只有 45 mg/dL，提示肋膜腔內有感染或發炎造成的消耗。呼吸困難、咳嗽與單側大量積液，也讓細菌性肺炎相關肋膜感染或膿胸比全身性低蛋白、低靜水壓造成的積液更合理。
選項分析
A. 錯誤。鬱血性心衰竭典型造成漏出液，主因是靜水壓上升；但本題肋膜液／血清蛋白質比約 0.65，已超過 0.5，不能歸為單純心衰竭漏出液。
B. 錯誤。肝硬化合併腹水可形成肝性胸水，通常屬漏出液，機轉與腹水經橫膈缺損進入胸腔及低白蛋白血症有關。這份檢體同時符合滲出液的蛋白質與 LDH 比例，因此不是最適當的配對。
C. 正確。滲出液代表肋膜或鄰近組織的發炎、感染、腫瘤等使微血管通透性增加。細菌性肺炎可造成肺炎旁積液；當葡萄糖下降、液體量大或感染更進展時，需高度懷疑複雜性肺炎旁積液與膿胸。葡萄糖 45 mg/dL 支持這種感染性型態，故 C 最符合資料。
D. 錯誤。腎病症候群因嚴重蛋白尿造成低白蛋白血症，胸水多屬漏出液，並非本題所見的滲出液。選項把滲出液與腎病症候群配在一起，性質判斷先已不對。
答案解析
答案為 C。Light 氏標準只要三項中任一項成立即可判定滲出液：肋膜液／血清蛋白質比 >0.5、肋膜液／血清 LDH 比 >0.6，或肋膜液 LDH 高於血清 LDH 正常上限的三分之二。本題前兩項分別約 0.65 與 0.875，已足以確立滲出液。肋膜液葡萄糖 45 mg/dL 低於常用的 60 mg/dL 警示值，進一步支持複雜性肺炎旁積液或肋膜感染。
要精確區分「肺炎旁積液」與「膿胸」，仍需肋膜液外觀、pH、細菌培養、革蘭氏染色及是否有膿液等資料；題目問的是最可能的性質與診斷，選項 C 的「細菌性肺炎或膿胸」正好涵蓋這個感染性滲出液範圍。其餘三項所列的主要疾病通常較偏向漏出液，與計算結果不符。
核心知識點
- Light 氏標準：蛋白質比 >0.5、LDH 比 >0.6，或肋膜液 LDH >血清 LDH 正常上限的三分之二，三者任一即可支持滲出液。
- 常見漏出液原因：鬱血性心衰竭、肝硬化肝性胸水、腎病症候群。
- 常見滲出液原因：細菌性肺炎旁積液、膿胸、惡性腫瘤、肺栓塞與結核性肋膜炎。
- 肋膜液葡萄糖偏低可見於複雜性肺炎旁積液、膿胸、惡性腫瘤與類風濕性肋膜炎，必須與 pH、培養及臨床表現合併判讀。
- 積液分類完成後，還要評估是否需要引流、抗菌藥物與進一步檢查；分類本身不能取代感染源處理。