病人使用質子幫浦抑制劑 ( PPI ) 3 週後，血清肌酸酐由 0.8 升至 2.4 mg / dL，伴發燒、皮疹及無菌性膿尿。下列處置何者最適當？
詳細解析
本題觀念
本題最符合藥物引起的急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN），致病藥物是質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）。使用 PPI 3 週後肌酸酐由 0.8 上升到 2.4 mg/dL，又出現發燒、皮疹與無菌性膿尿，表示腎小管間質正在發生藥物相關的發炎反應。處置的順序很重要：先撤除可疑藥物並觀察腎功能恢復；若約一週仍未改善或持續惡化，再以腎臟切片釐清診斷，並依病情考慮類固醇，而不是一開始就給固定長療程的免疫治療。
選項分析
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A 正確。 PPI 是已知可引起急性小管間質性腎炎的藥物。病人在用藥後出現肌酸酐急升，加上發燒、皮疹與無菌性膿尿，和藥物性 AIN 的典型組合相符。第一步是停用 PPI，提供支持性照護並追蹤肌酸酐、尿量與尿液變化；若約 7 天仍無腎功能恢復或反而惡化，腎臟切片可以確認病理，之後再評估類固醇的適應性。
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B 錯誤。 類固醇並非所有疑似藥物性 AIN 都必須立即使用，更不是固定連續 3 個月。許多病人在撤除致病藥物後可改善；類固醇的效益主要來自有限的觀察性證據，應依腎功能趨勢、診斷確定度與切片結果個別判斷。此選項還把腎臟切片延後到長期治療失敗後，處置順序不恰當。
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C 錯誤。 可疑致病的 PPI 應先停用，不能繼續使用並只靠輸液等待。尿嗜酸性球的敏感度與特異度不足，陰性不能排除 AIN，陽性也不能單獨確診，因此不能等到尿嗜酸性球陽性才處理或安排切片。
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D 錯誤。 未先確認病理或評估撤藥後反應，就立即使用一般免疫抑制劑 1 個月，既不是藥物性 AIN 的標準第一步，也沒有固定適用的療程長度。首要措施仍是停止 PPI，並依腎功能是否恢復決定後續切片與類固醇。
答案解析
本題答案為 A。PPI 暴露後出現急性腎損傷，加上發燒、皮疹及無菌性膿尿，應高度懷疑 PPI 誘發的急性間質性腎炎。這種病變發生於腎小管與間質，藥物撤除是最直接、最重要的治療；若病人停藥後腎功能在約 7～10 天內沒有改善，或肌酸酐持續上升，就要重新檢視鑑別診斷，安排腎臟切片以確認是否為 AIN、是否存在其他腎絲球或血管病變，並在風險效益評估後考慮類固醇。
這題也在考「不要用不可靠檢驗延誤處置」。尿嗜酸性球不是排除或確診 AIN 的可靠關卡；沒有它，仍不能因而繼續 PPI。另一方面，立即給長達 3 個月的類固醇或固定一個月的免疫抑制劑，忽略了停藥後可能自行恢復，也增加不必要的治療風險。臨床追蹤應包含尿量、肌酸酐變化、電解質、尿液沉渣與是否有其他感染或腎前性因素，依整體趨勢決定下一步。
核心知識點
- 藥物性 AIN 可由 PPI 引起；發燒、皮疹、肌酸酐上升與無菌性膿尿是重要線索，但經典三聯徵不一定全部出現。
- 第一線處置是盡快停用可疑藥物，並追蹤腎功能與尿量；若停藥後約 7～10 天未改善或持續惡化，再考慮腎臟切片與類固醇。
- 腎臟切片是組織診斷的重要方法，尤其適用於診斷不確定、腎功能沒有恢復或病情惡化的情況。
- 尿嗜酸性球不能作為是否停藥、是否切片的單一門檻；治療也不是以固定三個月或一個月的免疫抑制療程為原則。
- 及早撤除致病藥物很重要，因持續發炎可能留下不可逆的間質纖維化與腎功能損害。