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114年:內專

一位72歲女性，患有高血壓與冠狀動脈疾病（曾因不穩定型心絞痛住院），目前無心衰竭或糖尿病。最近門診血壓平均為138/78 mmHg，脈搏72/min，規律，服用藥物包括amlodipine與hydrochlorothiazide。病人無主訴，生活功能良好。根據最新指引，對該病人的血壓治療目標與藥物建議，下列何者最合適？

A血壓控制已達標，無需調整目前藥物。
B建議加用ARB(angiotensin receptor blocker)以進一步降低血壓與心血管風險。
C降低收縮壓至<130 mmHg可能造成腎灌流不足，應避免過度治療。
DBeta-blocker為高血壓初始治療首選，應考慮換藥。
E建議停用calcium channel blocker以降低周邊水腫風險。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 2022年台灣心臟學會(TSOC)/台灣高血壓學會(THS) 高血壓治療指引 的核心變革，特別是關於高血壓定義與治療目標值的更新，以及針對冠狀動脈疾病(CAD)合併高血壓患者的藥物選擇策略。

選項分析

  • A. 血壓控制已達標，無需調整目前藥物。 (錯誤)

    • 根據 2022 TSOC/THS 指引，高血壓的定義已下修為 ≥ 130/80 mmHg，且針對大多數患者（包括冠心病患者及身體功能良好的長者），治療目標值(Target BP) 皆建議降至 < 130/80 mmHg。
    • 該病患目前血壓為 138/78 mmHg，收縮壓仍高於 130 mmHg，因此尚未達標，需要調整藥物以進一步控制血壓。

  • B. 建議加用ARB(angiotensin receptor blocker)以進一步降低血壓與心血管風險。 (正確)

    • 治療目標：病患血壓 138 mmHg 未達 <130 mmHg 的目標，需加強治療。
    • 藥物選擇：病患患有冠狀動脈疾病(CAD)，RAS阻斷劑 (ACEi 或 ARB) 是具實證能降低心血管事件風險的首選藥物之一。
    • 組合策略：病患目前已使用 CCB (Amlodipine) 與 Thiazide (Hydrochlorothiazide)。根據指引，當需要強化治療時，建議採取不同機轉藥物的組合。加入 ARB 可形成 A+C+D 的三藥組合，既能有效降壓達標 (<130/80)，又能提供 CAD 的器官保護作用。

  • C. 降低收縮壓至<130 mmHg可能造成腎灌流不足，應避免過度治療。 (錯誤)

    • 此選項反映的是舊觀念。SPRINT 研究 與 STEP 研究 等大型臨床試驗證實，將收縮壓控制在 < 130 mmHg (甚至 < 120 mmHg) 相較於 < 140 mmHg，能顯著降低心血管死亡率與全因死亡率，且對大多數非虛弱(non-frail)長者是安全的。
    • 該病患72歲、生活功能良好(Fit elderly)，並非虛弱長者，且無嚴重腎病病史，因此 < 130 mmHg 是適當且具保護性的目標，而非過度治療。

  • D. Beta-blocker為高血壓初始治療首選，應考慮換藥。 (錯誤)

    • 指引地位：雖然 Beta-blocker 在 2022 TSOC 指引中被列為五大第一線用藥之一（特別適用於 CAD 或心衰竭），但在單純高血壓治療中，其預防中風的效果不如其他類別。
    • 臨床操作：病患目前血壓未達標，策略應為**「加上」(Add-on)** 第三種藥物，而非**「換藥」(Switch)**。換藥可能會導致血壓波動或失去現有藥物(CCB/Diuretic)的療效。
    • 相較於建議「換藥」，選項 B 的「加用 ARB」更符合階梯式治療原則與達成降壓目標的需求。

  • E. 建議停用calcium channel blocker以降低周邊水腫風險。 (錯誤)

    • 病患目前無主訴水腫，且血壓尚未達標(138 mmHg)。此時停用有效的降壓藥 (CCB) 會導致血壓反彈升高，增加心血管風險，完全不符合治療邏輯。

答案解析

根據 2022 TSOC/THS 指引，高血壓治療目標為 < 130/80 mmHg。該位72歲 CAD 女性目前血壓 138/78 mmHg 未達標。為了進一步降壓並提供心血管保護，應在現有 CCB + Diuretic 基礎上，加上對 CAD 有益的 RAS 阻斷劑 (如 ARB)。故最合適的建議為 (B)。

核心知識點

  1. 台灣 2022 高血壓指引 (722原則)：
    • 定義：≥ 130/80 mmHg。
    • 全面目標值：< 130/80 mmHg (適用於一般成人、CAD、中風後、糖尿病、腎臟病及非虛弱長者)。
  2. 老年人血壓目標：
    • 對於 65-79 歲且身體狀況良好(Fit)的長者，目標與一般成人相同 (< 130/80 mmHg)。
    • 僅在極度虛弱或預期壽命有限時，才考慮放寬標準。
  3. 藥物治療策略 (A+C+D)：
    • A: ACEi / ARB (CAD、DM、CKD 首選)
    • B: Beta-blocker (CAD、心衰竭、心跳快者適用)
    • C: CCB
    • D: Thiazide / Thiazide-like diuretics
    • 血壓未達標時，優先建議**合併使用(Combination)**不同機轉藥物，而非單純換藥。

參考資料

  1. 2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension - TSOC/THS 官方指引，確立 130/80 為診斷與治療目標。
  2. 2025 美國高血壓指引重點整理 - 提及國際趨勢亦維持 <130/80 mmHg 的目標。
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