115年:專師內科
病人血液報告呈現 macrocytic anemia，reticulocyte 升高、LDH 升高、total bilirubin 升高，但 direct bilirubin 則為正常。最有可能的診斷為何？
Ahemolytic anemia
Biron deficiency anemia
Cacute blood loss anemia
Daplastic anemia
詳細解析
本題觀念
本題要從紅血球大小與溶血指標一起判讀貧血原因。Macrocytic anemia（大球性貧血）不一定代表維生素缺乏；網狀紅血球比成熟紅血球大，網狀紅血球明顯增加時也會讓平均紅血球體積上升。現在同時有 reticulocyte 升高、LDH 升高、total bilirubin 升高，而 direct bilirubin 正常，表示膽紅素增加主要是未結合型膽紅素，配合 LDH 與骨髓代償性網狀紅血球增加，最符合紅血球在周邊被破壞的 hemolytic anemia（溶血性貧血）。
選項分析
- A ✅ 溶血會使紅血球壽命縮短，骨髓因此增加網狀紅血球生成；紅血球破壞也會使 LDH 升高，並增加未結合型膽紅素。網狀紅血球偏大還能解釋 macrocytic anemia，故 A 最符合。
- B ❌ iron deficiency anemia（缺鐵性貧血）典型是小球性、低色素及紅血球生成不足，與網狀紅血球升高、LDH 升高及未結合型膽紅素增加的溶血組合不符。
- C ❌ 急性失血後可因網狀紅血球增加而暫時出現大球性，但題目沒有出血病史；LDH 升高與以未結合型膽紅素為主的膽紅素增加更直接支持紅血球破壞。
- D ❌ aplastic anemia（再生不良性貧血）是骨髓造血不足，通常不會出現代償性網狀紅血球升高；它也不能合理解釋這組溶血指標。
答案解析
判讀這類貧血時，先看網狀紅血球是在增加還是減少，再看 LDH 與膽紅素型態。網狀紅血球升高表示骨髓正在回應周邊紅血球減少；LDH 升高及 total bilirubin 升高但 direct bilirubin 正常，代表增加的膽紅素主要是未結合型，方向與紅血球破壞一致。這些線索合在一起，比單看 macrocytic 更能定位病因。
急性失血也可能使網狀紅血球增加，卻需要相符的出血情境；本題提供的生化型態更支持溶血。缺鐵性貧血通常是小球性且生成反應不足，再生不良性貧血則是骨髓生成失敗。故本題依公告答案選 A，診斷為 hemolytic anemia。
核心知識點
- 溶血性貧血的典型實驗室組合是網狀紅血球升高、LDH 升高及未結合型膽紅素增加。
- Direct bilirubin 正常而 total bilirubin 升高，表示膽紅素增加主要不是結合型。
- 網狀紅血球體積大，明顯網狀紅血球增加可使平均紅血球體積上升，造成非典型的大球性外觀。
- 大球性貧血合併網狀紅血球升高，要優先區分溶血與急性失血；LDH 及膽紅素型態有助於支持溶血。
- 缺鐵性貧血偏向小球性；再生不良性貧血偏向造血不足與網狀紅血球減少，和本題不同。